תביעת ביטוח סיעודי נדחתה – מה עושים?

טור אישי // עו"ד אורנה זיסמן

ביטוח סיעודי נועד להעניק למבוטח תגמולי סיעוד, אשר משמשים למעשה כסיוע כספי במקרים בהם המבוטח הוגדר כאדם סיעודי. היות וההוצאות החודשיות הנדרשות לטיפול באדם סיעודי הינן גבוהות ומהוות נטל כלכלי כבד על המבוטח ולעתים קרובות גם על בני משפחתו, קבלת תגמולי סיעוד מסייעת רבות להתמודד עם העול הכלכלי. בדרך זו המבוטח מקבל את הטיפול הסיעודי לו הוא זקוק מבלי צורך להשתמש בכספי החיסכון שלו באם קיימים כאלה ומבלי להוות נטל כלכלי על בני משפחתו.

לצערנו הרב, בחלק ניכר מהמקרים מבוטחים שרכשו פוליסות ביטוח סיעוד אינם זוכים לקבל את התשלומים החודשיים, וזאת בשל נימוקי דחייה שונים של חברות הביטוח. אנשים רבים אשר שילמו לאורך כל חייהם דמי ביטוח חודשיים, מגלים ברגעי האמת, כי חברת הביטוח מנסה להתנער מתשלום התגמולים החודשיים.

במקרים של דחיית תביעת הביטוח הסיעודי מומלץ לא להרים ידיים, אלא לפנות מוקדם ככל האפשר לעורך דין העוסק בתביעות ביטוח סיעודי. עורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה יבדוק את נתוני התיק ויעשה כל שנדרש על מנת להגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח במטרה להשיג את התוצאה המיטבית עבור המבוטח.

> עורכי דין בקריות
> עורכי דין

פנייה לעורך הדין תקנה לכם ייעוץ משפטי והסבר בשפה ברורה בנוגע לסיבת סירובה של חברת הביטוח לשאת בתגמולי הסיעוד, כלומר לשלם את הכספים לפי הפוליסה. עורך דין יבדוק בצורה יסודית ומעמיקה את הנתונים של התיק לרבות את הטענות המשפטיות והעובדתיות, שהועלו ע"י חברת הביטוח. עו"ד יפעל לאיתור מסמכים רפואיים רלבנטיים, במידת הצורך ימליץ על השלמת בירור רפואי ובמקרים המתאימים יפנה את המבוטח לרופא מומחה לצורך קבלת חוות דעת בדבר מצבו. בתום מלאכת הבדיקה יקבע עורך הדין באם יש מקום להגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח.

במקרים רבים הבדיקה מעלה כי חברת הביטוח טעתה משלא אישרה מלכתחילה את התגמולים לפי הפוליסה. לפיכך, פעמים רבות מוגשת תביעה לבית המשפט, אשר מובילה לקבלת תשלומים מחברת הביטוח, וזאת למרות שבתחילת הדרך חברת הביטוח סירבה לשלם.

להלן מספר פעולות שחשוב לבצע במידה וגם אתם קבלתם דחיה מחברת הביטוח או הודעה על סירוב תשלום:

אל תרימו ידיים גם אם נוסח מכתב הדחייה נראה רציני מאד;

הקפידו לקבל את נימוקי הדחייה בכתב. על פי פסיקת בתי המשפט, חברות הביטוח אינן רשאיות להעלות בכל פעם טענה חדשה בנוגע לדחיית התביעה;

ארגנו ואספו את כל ההתכתבויות בינכם לבין חברת הביטוח;

אספו וארגנו את המסמכים הרפואיים של המבוטח לרבות חוות דעת רפואיות במידה וקיימות ברשותכם;

פנו לייעוץ לעורך דין בעל ניסיון בייצוג תובעים בתביעות ביטוח סיעודי. קיים סיכוי גבוה שתופתעו לטובה ותגלו, כי סירוב ראשוני של חברת הביטוח אינו סוף פסוק, אלא תחילתה של דרך בסופה יתקבלו תשלומים בסכומים משמעותיים.