מאת: עו"ד לידור פוגל-אורן
לפני מספר חודשים פנתה אל משרדי אלמנה אשר התאלמנה מבעלה בעקבות סיבוכי ניתוח שעבר. אותה אלמנה פנתה לחברת הביטוח בה היה המנוח מבוטח בביטוח בריאות, בדרישה לקבל את סכום הפיצוי לו היא זכאית מכוח סעיף בחוזה הביטוח אשר קובע פיצוי כאשר בן הזוג נפטר כתוצאה מסיבוכי ניתוח.
לתדהמת אותה האלמנה, המבטחת השיבה לה כי אין מדובר במוות תולדת סיבוכי ניתוח ולכן אין בכוונתה לשלם לה את סכום הפיצוי.
משרדנו פנה למבטחת ונלחם עבור אותה האלמנה את מלחמתה לקבל את שמגיע לה מכוח חוזה הביטוח ובסופו של יום הוכחנו כי המנוח אכן נפטר כתוצאה מסיבוכי הניתוח וכי המבטחת נהגה בחוסר תום לב.
מדובר במקרה אחד מיני רבים בו אנו נתקלים בהתנהלות חסרת תום לב בעליל ולעיתים אף אכזרית של חברות הביטוח כנגד מבוטחיהם.
כולנו רוצים להגן על עצמו מרגע אסון היות וברור לנו כי אין דיי בחוק הבריאות הממלכתי. לכן, אנו דואגים לבטח עצמנו ואת משפחתנו בביטוח בריאות פרטי, ביטוח חיים, ביטוח למקרה של מות אחד מבני הזוג, אובדן כושר עבודה, ביטוח נכות בגין תאונה וכיוצב. כל זאת מתוך אמונה תמימה של "האדם מן הישוב" כי בקרות אסון חברת הביטוח תעמוד בחלקה בחוזה ותשלם לנו את הפיצוי לו אנו זכאים.
השנים חולפות וכל חודש בחודשו, אנו המבוטחים, עומדים בחלקנו בחוזה ביטוח ומשלמים את הפרמיה כמוסכם. אולם, ברגע האמת, בשעתנו הקשה מכל, נגלה לרוב כי לא זו בלבד שהמבטחת אינה עומד בחלקה בהסכם אלא שהיא פותחת במלחמת חורמה נגדנו המבוטחים.
מבוטח ומבוטחת אשר בן או בת זוגתו נפטרו, או עברו תאונה, חלו במחלה קשה ו/או איבדו כושר עבודתם, לא זו בלבד שיהיה עליהם להתמודד עם הקשיים תולדת האסון שפקד את חייהם, אלא שבנוסף הם ימצא עצמם תחת מתקפה אכזרית מצד חברת הביטוח אשר תהפוך כל אבן בכדי להוציאם שקרים, נוכלים, היא תשלם לחוקרים פרטיים כדי שיעקבו אחריהם בכל רגע נתון, תדרוש כי יבדק ע"י מומחים מטעמה, תגרום להם במכוון להוצאות משפטיות מיותרות במטרה להכניע אותם כלכלית ותנהל מלחמת התשה נגדם בין כותלי ביהמ"ש, מלחמה אשר עלולה לקחת.
מבוטח/ת ששילמו דמי ביטוח למשך תקופה שיכולה להגיע לעשרות שנים, ומגלים ביום הדין כי פוליסת הביטוח שבידיהם אינה שווה את הנייר עליו היא כתובה חייבים לדעת כי גורלם לא נחרץ עם קבלת מכתב הדחייה מחברת הביטוח ולהמשיך להיאבק לשם מימוש זכויותיהם.
במציאות בה חברות הביטוח מתנערות באופן שיטתי מאחריות כלפי המבוטח חשוב כי המבוטח יכין עצמו למאבק מסוג זה ויתנהל בחוכמה. כך למשל:
- חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה טרם רכישתה.
- אסור להסתיר מידע באשר למצב בריאותי בעת מילוי תצהיר הבריאות.
חשיבות גדולה מאוד ישנה לתצהיר הבריאות שכן לרוב המבטחת משתמשת בתשובות המבוטח כדי להתנער לאחריות כלפיו. לכן יש להקפיד על תשובות מדויקות ונכונות.
- בפוליסת אובדן כושר עבודה – חשוב לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי בלבד.
- אם ישנו סעיף פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה אשר לפיו הפיצוי מתקזז עם הפיצוי מביטוח לאומי מומלץ לבקש לבטלו אף אם זה כרוך בתשלום נוסף .
- חשוב לוודא בפוליסת אובדן כושר העבודה שסכום הביטוח שרכשתם עומר על 75% מסך ההכנסה החודשית הממוצעת החייבת במס.
- יש להקפיד על איסוף כל התיעוד הרפואי הרלבנטי מיד עם קרות מקרה ביטוח.
- על מנת להימנע ממצב בו עליכם להמתין בין שלושה לשישה חודשים בטרם קבלת הפיצוי יש לבדוק מהי תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה ולדאוג לקצרה ככל הניתן –
כך למשל, בשנים האחרונות הוסיפו חלק גדול מקרנות הפנסיה את האפשרות להוספת פרנצ'יזה לכיסוי הביטוחי. רכישת הפרנציזה, מעניקה למבוטח תשלום קצבת אבדן כושר עבודה גם על 60 הימים הראשונים של הנכות.
אם וכאשר נגרר המבוטח למאבק משפטי ע"י חברת הביטוח חשוב לדעת כי ישנם מקרים בהם בית המשפט פוסק לטובתו של המבוטח פיצויים נוספים כגון ריבית עונשית, נוספת המוטלת על המבטחת מחמת התנהלות בחוסר תום לב והצגת טיעונים לא ענייניים.
